Eliminación de residuos

RECEPCIÓN, PRESERVACIÓN, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DE CADÁVERES Y RESTOS HUMANOS PARA LA ACTIVIDAD DOCENTE E INVESTIGADORA

Francisco J. Valderrama, José Ramón Sañudo, Teresa Vázquez, Eva Maranillo.
Departamento de Anatomía y Embriología Humanas. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

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Preámbulo
Si en el aprendizaje de la Anatomía Humana en cualquier disciplina de las ciencias de la salud es esencial el cadáver, si la formación continua para los profesionales de muchas disciplinas sanitarias es inabordable sin el cadáver, si ciertas líneas de investigación clínica sólo pueden desarrollarse en el minucioso estudio del cadáver, entonces podemos concluir que, desde la entrada de un cadáver en un departamento de Anatomía, el respeto debido al donante ha de expresarse con un desarrollo totalmente protocolizado, profesional y preciso de las tareas de recepción, preparación, conservación y retirada del cadáver o de los restos cadavéricos.

Para el desarrollo adecuado de todas las labores incluidas en este escrito técnico, es imprescindible entenderlo desde al absoluto respeto a la legislación, y al sentido común, que dimana de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Por lo tanto, todas las obligaciones y recomendaciones en esta materia han de cumplirse de manera escrupulosa en el desarrollo de todas las actividades; de manera concreta, en las tareas en las que sea preceptivo, o recomendado, el personal que las realice irá equipado con los EPI reglamentarios y pondrá en funcionamiento las instalaciones de renovación de aire, calefacción cualesquiera necesarias para el correcto desarrollo de la actividad. Por otra parte, resulta inexcusable decir que el texto respeta y está completamente inscrito en la legislación vigente al respecto del manejo y eliminación de cadáveres y restos humanos.

Este documento pretende, con la humildad y el agradecimiento debidos, ser heredero del “Acta de Barcelona” (1996), pionera en España en compilar y articular de manera eficiente el conocimiento, experiencia y sentido común en la gestión del cadáver con fines docentes y científicos.

 

Recepción y preparación del cadáver
Durante todo el proceso es obligatoria la presencia de dos personas para la realización de las tareas.

El cadáver entregado por los servicios funerarios se deposita en la mesa de autopsia de la sala de inyección y se le retiran las posibles vestimentas o sudario que lo cubran, depositando las vestiduras en un contenedor adecuado para la retirada e incineración de residuos biosanitarios de clase II (Decreto 83/1999 de residuos sanitarios y citotóxicos de la Comunidad de Madrid, Ley 5/2003 de Residuos de la Comunidad de Madrid). Se procede al rasurado del cadáver, eliminando los restos de vello y cabello en el mismo contenedor de la vestimenta, y se lava completamente con jabón bactericida. Previamente a iniciar el protocolo de embalsamamiento, se extraen 10 cc de sangre del cadáver destinada a la determinación de VIH y hepatitis B/C por parte de un laboratorio. En una comunicación personal a los firmantes de este documento se informó de un estudio, desarrollado durante dos años en 180 donaciones con historias clínicas “limpias”, en el que se detectó serología positiva en un 8% de los casos. La muestra sanguínea es remitida inmediatamente al laboratorio que realizará la determinación, y se continúa con el procedimiento rutinario de embalsamamiento. Una vez que el laboratorio remita el informe, en 48 horas, si el resultado es positivo para alguna de las determinaciones el cadáver será retirado para su incineración como residuos biosanitarios de clase IV (Decreto 83/1999 de residuos sanitarios y citotóxicos de la Comunidad de Madrid, Ley 5/2003 de Residuos de la Comunidad de Madrid) mientras que, de ser negativas, el cadáver podrá ser almacenado o procesado.

Si un cadáver no puede ser inyectado inmediatamente, podrá permanecer un máximo de 48 horas en una cámara a 2ºC, después de haber realizado todo el procedimiento de rasurado y lavado, hasta poder ser inyectado.

 

Embalsamamiento
El protocolo de embalsamamiento aquí descrito está basado en el desarrollado y utilizado en la Universidad de Cambridge (Logan, 1983; Logan y cols., 1989).

Contempla dos fases: venosa y arterial.

La primera fase, la canulación venosa, consiste en perfundir dos litros de solución salina fisiológica a través de la vena femoral, con el objetivo de limpiar de trombos el sistema venoso.

La segunda fase aborda una canulación arterial, generalmente la arteria femoral en el tercio medio del muslo izquierdo, procediendo con una incisión longitudinal, y por planos, hasta localizar e identificar de la arteria femoral cubierta por el músculo sartorio. Se comprueba entonces que la posible presencia de placas de ateroma calcificadas no impida la canulación. En caso de producirse ese hecho, se procedería a buscar la arteria femoral contralateral; de persistir la situación, se pasaría a localizar la femoral en el triángulo femoral. La secuencia continuaría en el cuello, primero con la arteria carótida común izquierda y, finalmente, la derecha. Una vez localizada la arteria elegida y apta, se procede a incidir la arteria longitudinalmente, nunca transversalmente, y a introducir y fijar la cánula. El sistema está conectado a la bomba de inyección y, el extremo libre del tubo, al bidón del líquido embalsamador. El líquido embalsamador, que se obtiene comercialmente de varias firmas, es un líquido de base alcohólica (bien metanol, bien etanol de 96%) que sirve como diluyente para el fenol, el formaldehido (que en la mezcla final no alcanza el 4% de la solución) y la glicerina (Thompsett, 1970; Acta de Barcelona, 1996; Brenner, 2014; Logan, 1983; Logan y cols., 1989).

Se pone en marcha la bomba, con muy baja velocidad de flujo inicialmente y comprobando que la ligadura de la cánula está estanca y que no hay fugas en la arteria ni en el sistema; si todo es correcto, fluirá líquido desde la vía venosa que se ha dejado abierta, hasta perfundir unos 2 litros, momento en el que se cierra dicha vía y se aumenta el flujo hasta la velocidad máxima de la bomba.

Durante el proceso de se comprueba que esta progresa adecuadamente observando el aumento del volumen abdominal, la ingurgitación de las venas superficiales del cuello y la pérdida de líquido desde las mucosas nasal, oral y anal; la presencia de placas blancas en la piel en una señal de buena perfusión, pues indica el depósito de fenol desde la vascularización periférica. Verificado este proceso se realiza la inyección del miembro inferior distal al punto inicial, reorientando la cánula en sentido inverso. Perfundido completamente el miembro inferior se retira la cánula y se suturan la arteria y el plano cutáneo.

Se puede mejorar el embalsamamiento con inyecciones locales de mezcla fijadora en las siguientes regiones: manos y muñecas, pies y tobillos, regiones poplítea, genital, glútea, pectoral, hombro. Se completa el proceso mediante la inyección en el encéfalo, a través el ángulo interno de las órbitas, depositando medio litro de solución en varias inyecciones. Finalizada la perfusión el cadáver recibe un segundo lavado con agua y jabón bactericida y fungicida, que adicionalmente elimina los restos de líquido embalsamador. El cadáver permanecerá en la sala de inyección durante las 48 horas posteriores a la perfusión, apoyado sobre unos rulos de algodón en las zonas de contacto sobre la mesa, y, recordemos, si se confirma que es portador de virus VIH o hepatitis B/C, se procederá a su incineración.

 

Congelación del cadáver
Se realizarán todos los pasos de toma de muestra sanguínea para la serología de VIH y hepatitis B/C, desvestido, rasurado y lavado del cadáver para, sin solución de continuidad, depositar el cadáver en la cámara de congelación. El protocolo de detección de VIH y hepatitis B/C se seguirá escrupulosamente y en caso de confirmarse algún positivo, el cadáver se incinerará.

Un cadáver puede congelarse para mantenerlo hasta un proceso de embalsamamiento posterior.

 

Almacenamiento definitivo del cadáver
El cadáver, con su código de identificación (esta identificación debería de contener información de si el cadáver tiene alguna prótesis para facilitar el trabajo de los técnicos) atado o cosido en, para mayor comodidad, en uno de los dedos gordos, se embolsa en un saco de polietileno transparente, pues así se facilita su observación para vigilar el estado de conservación. Así embolsado, es depositado en una cámara refrigerada a unos 11ºC, permaneciendo en ella, un mínimo de seis meses, hasta su ulterior utilización.

 

Obtención, almacenamiento y mantenimiento las de piezas cadavéricas
La obtención de diferentes regiones anatómicas individualizadas para facilitar su estudio mediante disección, así como la generación de secciones anatómicas en los tres planos espaciales, hace necesario el corte de los cadáveres empleando una sierra industrial. Los cadáveres, o las piezas a seccionar, habrán de estar a unos 4ºC, si es material embalsamado, o congeladas, en el caso de cadáveres o piezas sin embalsamar, para favorecer el proceso de corte.

Las secciones anatómicas, cubiertas con un paño de algodón, se guardan en bandejas de plástico apilables conteniendo una lámina de solución conservante (solución acuosa al 25% de glicerina, 10% de etanol 96% y 2% de fenol; Thompsett, 1970) y estas bandejas, a su vez, se disponen en una cámara de almacenamiento.

Las secciones anatómicas se guardan en contenedores de cierre estanco, con ruedas para que su desplazamiento sea ergonómico y sencillo. Las piezas han de estar envueltas en paños de algodón y la tina debe de contener un pequeño volumen de solución conservante.
Si las piezas son congeladas se guardan en arcones congeladores o cámaras de congelación.

Las piezas anatómicas previamente embalsamadas y destinadas a su uso en docencia e investigación, se almacenan en bandejas de armarios frigoríficos a 10ºC, o contenedores a temperatura ambiente, cubiertas con paños de algodón, y con un pequeño volumen de la solución conservante. Es preciso reponer la solución una vez cada semana, pues de no hacerse así, se produce el deterioro e inutilización de las piezas en aproximadamente dos semanas.

 

Retirada y eliminación de cadáveres, restos cadavéricos y otros residuos
La legislación sobre los residuos sanitarios o biosanitarios depende de las comunidades autónomas (Canalejas-Pérez, Gadea-Carrera, Solórzano-Fábrega, 2009).

Desde el punto de vista legal, una Facultad de Medicina o un centro de investigación que utilice cadáveres o restos humanos, es considerado como centro sanitario (Canalejas-Pérez, Gadea-Carrera, Solórzano-Fábrega, 2009).

En la Comunidad de Madrid, el Decreto 83/1999 se clasifica los residuos en siete clases de las que, de acuerdo con esta legislación, un departamento de Anatomía y Embriología Humanas genera las siguientes:

Clase II. Residuos sanitarios asimilables a urbanos
En este tipo de residuos se incluyen el material de enfermería, quirúrgico y en general todo material desechable en contacto con pacientes, fluidos corporales, muestras biológicas, animales y otros, cuyo riesgo de infección está limitado al interior de los centros sanitarios y que no están incluidos en el grupo de residuos específicos de riesgo. Entre ellos se encuentran los siguientes:

• Gasas con restos de fluidos corporales
• Guantes y otros desechables quirúrgicos
• Ropa desechable
• Material de laboratorio desechable

Envases y retirada de los residuos de clase II
Los envases para residuos biosanitarios asimilables a urbanos han de ser opacos, impermeables y resistentes a la humedad; si se trata de bolsas de plástico la galga mínima es de 200, y han de ser verdes y de un volumen no superior a los 70 litros, tampoco pueden generar emisiones tóxicas por combustión. Estos residuos tienen la consideración de residuos urbanos, por lo que pueden desecharse a los contenedores de restos orgánicos (Decreto 83/1999 del a Comunidad de Madrid).

Clase III. Residuos biosanitarios especiales
Grupo 9: Tejidos o partes del cuerpo de pequeña entidad, a excepción de piezas dentarias, incluidos productos de la concepción, obtenidos como consecuencia de traumatismos o durante actividades quirúrgicas o forenses, no conservados mediante formaldehido u otro producto químico.

Envases y retirada de los residuos de clase III.
Los envases para residuos biosanitarios de clase III pueden depositarse en envases rígidos, o semirrígidos –máximo de 60 litros-, que han de cumplir varios requisitos de constitución y de etiquetado (libre sustentación, opacidad, impermeabilidad, resistencia a la humedad, de cierre hermético, que no generen emisiones tóxicas por combustión, con el pictograma “Biopeligroso” y su texto asociado), o en bolsas (galga mínima es de 300, de color rojo, opacas, impermeables y resistentes a la humedad, de un volumen no superior a los 80 litros y que no generen emisiones tóxicas por combustión). Estos residuos han de ser retirados y eliminados exclusivamente por agentes autorizados (Decreto 83/1999 del a Comunidad de Madrid).

Clase IV. Cadáveres y restos humanos de entidad suficiente.
La retirada y eliminación de residuos del grupo IV (regulados por el Decreto 2263/1974, Estado Español, y el Decreto 124/1997 de la Comunidad de Madrid) debe de ser realizado por una empresa funeraria, y el destino de los mismos es la incineración.

 

Agradecimientos
A Avelina Hidalgo Navas e Isabel Casado Romera, por su excelente trabajo y su dedicación.

 

Bibliografía y legislación

• Acta de Barcelona (1996) (http://www.sociedadanatomica.es/documentos/actabarcelona.doc)
• Brenner E (2014) Human body preservation – old and new techniques. J Anat 224, p.316-344
• Canalejas-Pérez P. Gadea-Carrera E, Solórzano-Fábrega M. (2009) Gestión de residuos sanitarios. Nota técnica de prevención 838. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
• Canalejas-Pérez P. Gadea-Carrera E, Solórzano-Fábrega M. (2009) Recogida, transporte y almacenamiento de residuos sanitarios. Nota técnica de prevención 853. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
• Logan BM (1983) The long term preservation of whole human cadavers destined for anatomical study. Ann Royal Coll Surg Eng 65, 333.
• Logan BM, Watson M, Tattersall R. (1989) A basic synopsis of the ‘Cambridge’ procedure for the preservation of whole human cadavers. Institute of Anatomical Sciences Journal 3, 25.
• Thompsett DH (1970) Anatomical Techniques pp:4-8. Edinburgh & London: E&S Linvingstone.

 

Legislación

Europea

• Directiva Marco 91/156/CEE sobre residuos de cualquier naturaleza, por la que se modifica la Directiva 75/442/CEE.
• Directiva 91/689/CEE relativa a los residuos peligrosos.

Española

• Decreto 2263/1974, de 20 de julio (B.O.E. 17.8.1974). Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria.
• Ley 31/1995, de 8 de noviembre (B.O.E 10.11.1995), de prevención de Riesgos Laborales.
• Decreto 124/1997, de 9 de octubre, de la Comunidad de Madrid por el que se aprueba el reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria.
• Ley 5/2003, de 20 de marzo, de Residuos de la Comunidad de Madrid.
• Decreto 83/1999, de 3 de junio, que regula las actividades de producción y de gestión de los residuos biosanitarios y citotóxicos en la Comunidad de Madrid.