Aspectos legales de la donación

ACTA DE MADRID 2015

SOBRE INSTALACIONES Y ENTORNO DE UNA SALA DE DISECCIÓN

ANFITEATRUM MATRITENSIE. Grabado de Matías de Irala para el libro Anatomía completa del hombre,1757, del Dr. D. Martín Martínez

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA DONACIÓN DE CADÁVERES

Francisco Doñate y Oliver. Catedrático de Anatomía y Embriología Humanas. Universidad País Vasco (UPV/EHU)

La ética médica es tan antigua como la Humanidad y se ha ido conformando por la conjunción de

Normas tradicionales transmitidas a través de los siglos
Preceptos religiosos y morales
Aportaciones de escuelas médicas a través de la historia que conjuntamente han ido construyendo un “código de conducta”.

Algunos de estos “códigos de conducta”, que han guiado la práctica médica a lo largo de la historia son reflejo de la sensibilidad ética ante los problemas médicos. Entre ellos tenemos:

“Juramento de Hipócrates” en la civilización occidental
"Juramento de Iniciación" del Siglo I en la civilización hindú
"Juramento de Asaf" del siglo III-IV, en la cultura hebrea
“Oración de Maimónides”
"Consejo de un Médico" del siglo X en el mundo árabe.

Históricamente, el cadáver humano ha sido un elemento fundamental en la Enseñanza de la Medicina. Los cadáveres utilizados en las salas de disección eran los que no eran reclamados por sus familiares. Pero no siempre eran suficientes y los llamados “resucitadores”recuperaban de sus tumbas cuerpos enterrados y traficaban con ellos.

Uno de los modos más macabros de conseguir cuerpos ocurrió en Edimburgo, en 1820. William Burke y William Hare estrangularon a 16 personas para vender luego sus cuerpos.

En ocasiones se caminaba al margen de la ley y la Facultad de Medicina de Ohio, entre otras, aprobó una especie de “ley del silencio”sobre esta situación:

- “los alumnos no deberán divulgar los secretos de la sala de disección o perderán el privilegio de acceder a ella».

Pero, John Harrison, estudiante de Medicina de la Facultad de Ohio en 1878, descubrió sobre la mesa de disección el cuerpo de su padre. The New York Times se hizo eco de la noticia y esto sirvió para que se aprobaran leyes que entendían la disección como una forma de castigo: los cadáveres de los criminales ejecutados sí podrían ser utilizados.

En la segunda mitad del siglo XX se presentaron algunas declaraciones sobre los principios éticos para la investigación médica en seres humanos, tales como:

La Declaración de Helsinki, de 1964.
The National Commission of the Protection of Human Subjects of Biomedical Behavioral Research

Pero curiosamente, existe un déficit normativo sobre la necesidad de garantizar que la utilización de cadáveres en el proceso de la Enseñanza de la Anatomía Humana transcurra en un marco de respeto y de cumplimiento de los principios éticos propios de las actividades formativas del futuro médico.

Evidentemente en España ya existían normas que regulaban materias de carácter funerario, como por ejemplo, la Real Orden de 30 de octubre de 1835, la Real Orden de 18 de julio de 1887, la Real Orden de 13 de febrero de 1913 o la Real Orden de 21 de julio de 1924. La legislación que regula al uso de cadáveres en la enseñanza de la Medicina en España es muy tardía, debiendo remontarnos a 1932.

Orden del Ministerio de Gobernación de 31 de octubre de 1932

En el artículo primero, de la citada Orden, se dice,

“en aquellas ciudades que posean una Facultad de Medicina y cuya población no exceda de los 500.000 habitantes, solo habrá un depósito de cadáveres al que se llevarán los individuos fallecidos en los establecimientos de la beneficencia”

(se supone que en las ciudades con más población, podrían habilitarse mayor número de depósitos).

Lo más novedoso de esta orden ministerial es que:

Reserva la competencia exclusiva del depósito de cadáveres a la Facultad de Medicina de la ciudad
Le impone, por otro lado, la obligación de entregar el cadáver a los familiares, en caso de que los hubiere y siempre y cuando hubiesen formulado la reclamación del mismo.
Los cadáveres no reclamados podrían ser usados para la enseñanza y la investigación en la Facultad de Medicina.
Se exige además, una certificación en la que consten los antecedentes de los finados, diagnóstico de la enfermedad causante de la muerte y hora en la que se produjo. Todo ello está orientado a que no pueda utilizarse dicho cadáver hasta transcurridas, al menos, 24 horas desde el óbito.

Nada se dice acerca de prohibiciones de uso por causa de enfermedades contagiosas.

Posteriormente, se publicaron, numerosas normas que completarían la Orden del Ministerio de la Gobernación aludida, tales como la Orden de 31 de Octubre de 1938, la Orden de 28 de noviembre de 1945, la Orden de 30 de abril de 1951, la Orden de 17 de marzo de 1952, la Orden de 17 de febrero de 1955, la Orden de 27 de febrero de 1956 y la Orden de 1 de septiembre de 1958 (casi todas ellas en vigor hoy en día).

Decreto 2263 del 20 de julio de 1974

El 20 de julio de 1974 se aprueba el Decreto 2263, publicado en el B.O.E. de 17 de agosto de 1974, de Policía Sanitaria Mortuoria. Este Decreto regula, ya de una forma unificada y sistemática, prácticamente todos los aspectos de la materia funeraria. Así por ejemplo, tras una parte dispositiva general, en su artículo 6º, contempla ya el uso de piezas anatómicas o cadáveres para fines científicos o de enseñanza. Además, obliga a que los restos humanos sean enterrados en lugar autorizado, incinerados o lanzados por inmersión en alta mar, en los casos pertinentes.

A continuación, se pasa a un apartado que se ocupa de las definiciones, como por ejemplo: ¿a qué se considera un cadáver?, restos cadavéricos, putrefacción, embalsamamiento, esqueletización, incineración o cremación, refrigeración, radioionización, etc.

Presenta ladivisión de los cadáveres en dos grupos en función de la causa de la muerte. Grupo I. Aquellos cuya causa de muerte representa un peligro sanitario (cólera, viruela, carbunco, y todas aquellas enfermedades que sean incorporadas por la Dirección General de Sanidad). Obviamente los cadáveres pertenecientes a este grupo no serían aptos para su uso en las Facultades de Medicina. Como es lógico, al grupo II pertenecerían el resto de los fallecidos.

Se regula minuciosamente todo lo relativo al trasladodel cadáver (a nivel local, nacional o internacional), féretros, medios de transporte, etc.

En el artículo 28, se especifica que “los cadáveres que vayan a ser utilizados para la enseñanza o la investigación, podrán ser transportados en furgón y caja metálica recuperable y con medios convenientes de conservación transitoria, quedando exentos estos servicios de los impuestos provinciales, municipales, tasas y otros derechos sanitarios que hubieran de aplicarse”.

Se regulan las características de los féretros y vehículos funerarios, empresas funerarias, depósitos funerarios, cementerios, crematorios, sepulcros y panteones…etc. Este Decreto, derogará el Decreto 2569/1960 de 22 de diciembre.

Nada más se dice respecto al uso de cadáveres para fines docentes y de investigación.

Constitución Española de 1978

A raíz de la entrada en vigor de la Constitución Española de 1978 y el posterior desarrollo del Estado de las Autonomías, cada Comunidad Autónoma, salvo Ceuta y Melilla, han desarrollado su propia norma de Policía Mortuoria en forma de decreto

Decreto 106/1996 C.A de Aragón, primera C.A. en promulgarlo
Decreto 297/1997 C. A. de Catalunya
Decreto 194/1997 C. A. de Madrid
Decreto 134/1998 C.A. de Galicia
Decreto 95/2001 C. A. de Andalucía, etc …

Todos los Decretos de Policía Mortuoria de todas la Comunidades Autónomas son prácticamente una copia más o menos ampliada o restringida del Decreto 2263/1974,con poquísimas variaciones entre sí. Se incorporan nuevas enfermedades en el Grupo I, como la rabia, la encefalitis espongiforme, la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, las encefalitis hemorrágicas virales, la peste, etc.

Ámbito normativo en la docencia y la investigación

La regulación de la utilización de cadáveres en la Enseñanza de la Anatomía en las Facultades de Medicina, prácticamente ha desaparecido del ámbito jurídico de las Comunidades Autónomas.

¿Cual es, en consecuencia, el ámbito normativo que nos afecta como docentes e investigadores de la Anatomía Humana? En mi opinión, en el momento actual, tan sólo lo referente al traslado de cadáveres, a la incineración o enterramiento y lo relativo a cuestiones de seguridad e higiene en el trabajo que afecte a las personas que van a estar en contacto con el cadáver (alumnos, personal de administración y servicios y profesores).

La donación de cuerpos

En cuanto a la procedencia de los cadáveres, a día de hoy, dudo que en ningún Departamento de Anatomía de España, exista un solo cadáver procedente de la beneficencia, simplemente porque no existe ya la beneficencia (aunque si la indigencia), a lo sumo, algún cadáver fallecido en un centro sanitario público y no reclamado. Los indigentes fallecidos en la vía pública son cadáveres judiciales.

¿Cuál es el origen de los cadáveres que se utilizan en las Facultades de Medicina? Obviamente, todos ellos son donantes.

El Contrato de Donación

La donación de cuerpo lleva implícita una relación jurídica existente entre el donante y el departamento de Anatomía (la Universidad en su caso), que se sustenta en el ámbito del negocio jurídico del contrato de donación.

Este contrato, per se, posee una doble vertiente. Por un lado está su vertiente jurídica sujeta al ámbito del derecho civil y por otra, su vertiente moral sujeta al ámbito del comportamiento ético de las personas que van a estar en contacto con el cadáver.

Como todo contrato civil, puede suscribirse en el ámbito público o privado, entre el donante y el donatario, (departamento que recibe al donante), en nuestro caso la institución universitaria.

Los datos a los que hemos accedido, en el ámbito de la Unión Europea, nos llevan a pensar que todas las donaciones son a título gratuito. El donante cede su cuerpo para que sea utilizado en la enseñanza y la investigación de la medicina de un modo altruista, por lo tanto, sin contrapartidas pecuniarias. Esto es parcialmente cierto, puesto que, en casi todas las universidades europeas, y por supuesto en las españolas, las instituciones académicas asumen los gastos de los traslados funerarios, de embalsamamiento, de incineración etc., como no podría ser de otro modo.

Así mismo, en todo contrato existen estipulaciones o acuerdos que se pueden plasmar como derechos y obligaciones de las partes.

Los contratos de donación tienen una estructura estándar, pero existen posibilidades de incorporar clausulas, tanto por parte de la Universidad, como por parte del donante. Por ejemplo, en la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, planteamos a nuestros donantes como condición “sine qua non” para que sea recibida la donación: la aceptación por parte del donante de que, una vez utilizado, el cuerpo sea incinerado. Se les explica la razón de esta exigencia, fundamentada en el hecho de que el cuerpo una vez embalsamado es incorruptible. Todos ellos la aceptan.

Con carácter general, la Universidad se compromete

A realizar todos los trámites administrativos, tras el fallecimiento, para recoger el cuerpo en el domicilio o en el centro donde se haya producido el óbito.
Al traslado de los restos del finado hasta las dependencias universitarias (depósito de cadáveres del Departamento), utilizando los servicios funerarios contratados y un féretro propio.
Al embalsamamiento y conservación del cadáver en dependencias adecuadas, hasta el día de su incineración. En este sentido, se puede pactar con el donante, el que pueda ser intercambiado material cadavérico con otros centros universitarios o de investigación.
A utilizar los cuerpos con fines docentes e investigadores exclusivamente.
A trasladar los restos, una vez cubierto el ciclo docente y/o investigador, a las dependencias donde se realiza la incineración.
A recoger las cenizas y comunicar a la familia, si la hubiere, dicho acto a fin de que ellos decidan el destino final de las mismas. En el caso de nuestra Universidad más del 98% optan por su depósito en el Bosque de la Vida.
A sufragar todos los gastos que se derivan de lo anteriormente estipulado.

En el caso de la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea UPV/EHU, los contratos de DONACION, se firman siempre con el donante vivo y en el uso de sus facultades. El contrato es avalado por dos testigos que normalmente aporta el donante. Nunca aceptamos cadáveres donados por la familia.

¿A qué se compromete el donante?

A que su familia informe del fallecimiento, colabore en la entrega del cadáver y acepte que sea trasladado y depositado en las dependencias que la Facultad de Medicina tiene destinadas para ello.

En nuestro caso, al menos en un par de ocasiones, la familia se ha negado a entregar el cadáver. Nuestra recomendación es que se acepte la voluntad de la familia aunque se les debe indicar que están obrando en contra de la voluntad del fallecido.

Acepta que su cuerpo sea utilizado para la enseñanza y la investigación médicas (especialmente en el área de la Anatomía Humana).
Acepta que su cuerpo sea incinerado y entregadas las cenizas a su familia, si la hubiere, una vez concluido el ciclo.

Podríamos preguntarnos, si todo lo dicho abarca la totalidad de las obligaciones y derechos de las partes. Nuestra respuesta es NO. ¿Qué otras obligaciones y derechos faltarían por considerar? Faltarían, los relativos al comportamiento ético de todas aquellas personas que vayan a estar en contacto con el material cadavérico.

¿Realmente tiene derechos jurídicos una persona fallecida que ha perdido tras la muerte la condición de persona civil? La respuesta indubitada es SI, exactamente los mismos derechos que podría tener el testador en el negocio jurídico sucesorio.

¿Cuáles serían los derechos en materia ética de los donantes? En nuestra opinión los que se especifican en el siguiente decálogo:

El donante, tiene derecho a que se haga cumplir su voluntad, manifestada en el Contrato de Donación.
El donante tiene derecho a que su cadáver reciba un tratamiento digno a lo largo de todo el ciclo. Toda conducta vejatoria infringida al cadáver por alumnos o cualquier otra persona, debe de ser prevenida y evitada. Los cadáveres utilizados en la sala disección deberán ser cubiertos por un paño o similar siempre que concluya la actividad docente o investigadora.
El donante tiene derecho a que sea preservada la identidad de su cadáver. Nadie tiene porqué conocer su filiación, ni ningún otro dato que ayude directa o indirectamente a su identificación.
El donante tiene derecho a que su cadáver en todo momento pueda ser identificado por el personal competente, tanto el cadáver entero como sus partes. No es aceptable éticamente que se desconozca a quien pertenece una extremidad o incluso un cadáver entero. Esto se puede evitar marcando el cadáver o sus partes por medios indelebles (tatuajes de distinto tipo, etiquetas cifradas e incluso chips electrónicos).
El cadáver tiene derecho a ladesidentificación facial, siempre que lo haya pedido o solicitado. Esta situación se nos ha planteado tan sólo una vez. Puede suceder que en una pequeña ciudad o en un barrio haya un donante socialmente conocido que no desee ser identificado por los estudiantes en la sala de disección. La desidentificación facial, siempre que lo haya pedido o solicitado. Esta situación se nos ha planteado tan sólo una vez. Puede suceder que en una pequeña ciudad o en un barrio haya un donante socialmente conocido que no desee ser identificado por los estudiantes en la sala de disección. La desidentificación facial se logra fijando un vaciado facial de escayola de persona desconocida en la cara del donante, previamente al acto de la perfusión intravascular, con ello logramos que las facciones se adapten a las de la máscara al fijarse, reproduciéndolas de este modo.
El donante tiene derecho a que su cadáver no sea objeto de comercio, ni en el todo, ni en la parte, salvo en aquellos casos, en los que aceptado el intercambio entre centros académicos o investigadores, el centro receptor tenga que resarcir al centro emisor en los gastos generados.

En los cursos formativos en los que se ensayan nuevas técnicas quirúrgicas, protésicas o de cualquier otro orden, los participantes podrán contribuir económicamente para compensar a la universidad, no sólo por los gastos generados por el material cadavérico o instrumental, sino también por la dedicación del personal facultativo y de los servicios que en ellos participen.

El donante tiene derecho a que su cadáver sea ubicado en instalaciones adecuadas. Con el uso de soluciones fijadoras menos agresivas y tóxicas, cada día se hacen más innecesarias la utilización de recipientes para la inmersión (salvo en el caso de algunas técnicas como la de Thiel). Por ello, el uso de grandes cámaras refrigeradoras, parece ser lo más útil y adecuado. Las instalaciones deben de ser pulcras y limpias, evitando la proliferación de hongos, bacterias o insectos. Este derecho afecta a todo el ciclo, es decir, antes, durante y después de la utilización del cuerpo, hasta el momento de la cremación (que consideramos lo más adecuado).
El donante tiene derecho a que su cadáver sea incinerado de una manera individualizada o identificable, para que los familiares reciban los restos (cenizas), de su ser querido y no los de otra persona. Las incineraciones en masa dicen muy poco de la institución universitaria que las practique.
El donante tiene derecho a que sus restos sean depositados igualmente en un lugar aceptable. Las fosas comunes deberían ser rechazadas completamente, pues ahí, un acto tan extraordinariamente altruista como la donación se despersonaliza y pierde todo su valor.
El donante tiene derecho alreconocimiento social. Las universidades deberían habilitar un espacio en el que se plasmara físicamente dicho reconocimiento. Esto serviría para dignificar a las personas donantes y agradecerles su generosidad, mostrándoles el reconocimiento social que merecen y contribuyendo a mejorar la Sociedad en la que vivimos.

En la Universidad del País Vasco UPV/EHU, hace ya 12 años que se inauguró el BOSQUE DE LA VIDA, un monumento funerario destinado al depósito de las cenizas de todos nuestros donantes. A su entrada se puede leer un epitafio conocido por todos los anatómicos del mundo y que dice así:

“Este es un lugar de paz. Aquí reposan las cenizas de aquellas personas que generosamente donaron su cuerpo a la ciencia. Aquí la muerte se recrea ayudando a la vida. Descansen en paz”.